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地域密着型サービス事業者申請書等

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年8月29日更新

地域密着型指定関係申請書

 地域密着型サービスの指定(更新)申請や届出内容の変更を行う場合は、必要書類を市長あてに提出してください。
 サービスの種類・申請・届出により提出書類が異なりますので、ご注意ください。

1 申請書・届出書

地域密着サービス申請書
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書(様式第79号)様式第79号 [Wordファイル/63KB]
変更届出書(様式第80号)様式第80号 [Wordファイル/42KB]
休止・廃止・再開届出書(様式第81号)様式第81号 [Wordファイル/36KB]
指定辞退届出書(様式第82号)様式第82号 [Wordファイル/34KB]
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書(様式第83号)様式第83号 [Wordファイル/50KB]

2 申請書の付表

申請書付表
様式番号サービス種類ダウンロード
付表1定期巡回・随時対応型訪問看護付表1 [Wordファイル/104KB]
付表2夜間対応型訪問介護付表2 [Wordファイル/86KB]
付表3(介護予防)認知症対応型通所介護付表3 [Wordファイル/126KB]
付表4(介護予防)小規模多機能型居宅介護付表4 [Wordファイル/113KB]
付表5(介護予防)認知症対応型共同生活介護付表5 [Wordファイル/91KB]
付表6地域密着型特定施設入居者生活介護付表6 [Wordファイル/91KB]
付表7地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護付表7 [Wordファイル/114KB]
付表8複合型サービス付表8 [Wordファイル/111KB]

3 提出書類一覧及び参考資料

帳票等一覧
様式番号 様式名 ダウンロード
申請様式等一覧
参考様式1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式1 [Excelファイル/24KB]
参考様式2管理者の経歴参考様式2 [Wordファイル/41KB]
参考様式3事業所の平面図参考様式3 [Excelファイル/19KB]
参考様式4居室面積等の一覧表参考様式4 [Excelファイル/23KB]
参考様式5設備・備品等に係る一覧表参考様式5 [Wordファイル/29KB]
参考様式6随時訪問サービスの委託先参考様式6 [Wordファイル/46KB]
参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式7 [Wordファイル/28KB]
参考様式8サービス提供実施単位一覧表参考様式8 [Wordファイル/34KB]
参考様式9法第78条の2第4項及び法第115条の12第2項に該当しない誓約書参考様式9 [Wordファイル/57KB]
参考様式9-2法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書参考様式9-2 [Wordファイル/37KB]
参考様式10-1役員の氏名等(指定申請用)参考様式10-1 [Wordファイル/44KB]
参考様式10-2役員の氏名等(更新申請用)参考様式10-2 [Wordファイル/45KB]
参考様式10-3役員の氏名等(変更申請用)参考様式10-3 [Wordファイル/51KB]
参考様式11介護支援専門員の氏名等参考様式11 [Wordファイル/32KB]
参考様式12運営推進会議の構成員参考様式12 [Wordファイル/33KB]
給付費算定に係る体制等に関する届出書給付費算定に係る体制届出書 [Excelファイル/29KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧

給付費算定に係る体制状況一覧  [Excelファイル/129KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧別紙給付費算定に係る体制状況一覧別紙 [PDFファイル/611KB]