上山市介護保険関係申請書等
介護保険 要介護、要支援認定に関する様式
被保険者資格に関する様式
介護給付に関する様式
サービス計画作成に関する様式
介護予防サービス計画作成依頼書 [PDFファイル／91KB]
居宅サービス計画作成依頼書（小規模） [PDFファイル／121KB]
資料提供申請書（市内事業所用） [PDFファイル／82KB] ※ 2つに切って使用してください。
福祉用具購入及び住宅改修に関する様式
過誤申立に関する様式
過誤申立依頼書（複数申請様式） [Wordファイル／49KB]
過誤申立依頼 対象者一覧表（複数申請様式用 ）[Excelファイル／16KB] ※ 過誤申立依頼書（複数申請様式）と一緒に提出してください。
総合事業過誤申立依頼書（複数申請様式） [Wordファイル／42KB]
総合事業過誤申立依頼 対象者一覧表（複数申請様式用） [Excelファイル／16KB] ※ 総合事業過誤申立依頼書（複数申請様式）と一緒に提出してください。
減免に関する様式
在宅福祉サービスに関する様式
その他の様式
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の各種様式
地域密着型サービスとは
要介護者の住み慣れた地域での生活を支えるため、平成18年4月の介護保険制度の改正により、地域密着型サービスが創設されました。
指定地域密着型サービス事業者の指定は、申請に基づき、市町村がサービスの種類と事業所ごとに行います。
介護保険事業所の指定期間は6年間であり、有効期間の満了日の1カ月前までに指定更新の申請をお願いします。
電子申請届出システムについて（令和8年1月から受付）
上山市では、令和8年1月から、介護サービスに係る指定及び報酬請求（加算届出を含む）に関連する申請届出について、厚生労働省の「電子申請届出システム」による受付を開始します。
本システムでは、各様式・付表の内容を直接入力できるとともに、添付資料も一緒に提出することができるため、介護事業者のみなさまの業務負担が軽減されます。
「介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）」により、原則として、今後の指定申請・届出は「電子申請届出システム」によることとなりましたが、やむを得ない事情によりシステム利用ができない場合は、従来の紙媒体等による申請も引き続き可能となっています。
●電子申請届出システムの利用にあたっては、GビズIDが必要です。持っていない事業者はGビズIDを取得してください。
・本システムが利用可能なアカウントは「プライム」および「メンバー」のみのため、注意してください。
・なお、ID取得に2週間程度要する場合がありますので、早めの準備をお願いします。
指定申請・指定更新申請様式
申請書様式
様式第二号(一)指定申請書 [Excelファイル／26KB]
様式第二号(二)指定更新申請書 [Excelファイル／24KB]
各種指定の記載事項
付表第二号(一)から(十二) [Excelファイル／239KB]
変更届
添付書類を添えて変更の日から10日以内に
様式第二号(四)変更届出書 [Excelファイル／20KB]
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB]
添付書類については、該当事業所付表のチェックリストの変更事項に該当する書類を添付ください。
廃止届、休止届、再開届
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／25KB]
(地域密着型)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／83KB]
介護予防・日常生活支援総合事業の申請書
電子申請届出システムについて（令和8年1月から受付）
令和8年1月から電子申請届出システムで原則として受付となりますので、介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続については、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式により行うものとなっております。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞
厚生労働省のホームページへのリンク
指定(更新)申請書・変更届出書
チェックリストを確認の上、実施する総合事業サービスに伴う必要書類を提出して下さい。
なお、申請から指定までは期間を要しますので、総合事業を開始する日の1か月前までに提出するようにして下さい。
