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上山市介護保険関係申請書等

印刷用ページを表示する　掲載日：2021年4月1日更新

介護保険　要介護、要支援認定に関する様式

介護保険認定申請書（新規・更新） [PDFファイル／139KB]

介護保険区分変更申請書 [PDFファイル／129KB]

被保険者資格に関する様式

介護保険被保険者証等（再）交付申請書 [PDFファイル／112KB]

介護保険関係文書送付先申込書 [PDFファイル／100KB]

住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル／116KB]

受給資格証明書交付申請書 [PDFファイル／100KB]

介護給付に関する様式

サービス計画作成に関する様式

居宅サービス計画作成依頼書 [PDFファイル／102KB]

介護予防サービス計画作成依頼書 [PDFファイル／91KB]

居宅サービス計画作成依頼書（小規模） [PDFファイル／121KB]

資料提供申請書（市内事業所用） [PDFファイル／82KB]  ※ 2つに切って使用してください。

資料提供申請書（市外事業所用） [PDFファイル／80KB]

福祉用具購入及び住宅改修に関する様式

福祉用具購入

福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／147KB]

住宅改修

申請時の留意点 [PDFファイル／111KB]

(1)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／145KB]

(2)理由書 [Excelファイル／58KB]（2シート目もあります。）

(3)見積書、内訳書 [PDFファイル／42KB]

(4)平面図 [PDFファイル／44KB]

(5)写真 [PDFファイル／56KB]

(6)-1　承諾書 [PDFファイル／8KB]

(6)-2　承諾書（借家を改修する方） [PDFファイル／18KB]

(7)委任状 [PDFファイル／67KB]

受領委任払

受領委任払承認届出書 [Excelファイル／16KB]

過誤申立に関する様式

過誤申立依頼書 [Wordファイル／45KB]

過誤申立依頼書（複数申請様式） [Wordファイル／42KB]

過誤申立依頼  対象者一覧表（複数申請様式用 ）[Excelファイル／16KB]　※ 過誤申立依頼書（複数申請様式）と一緒に提出してください。

総合事業過誤申立依頼書 [Wordファイル／38KB]

総合事業過誤申立依頼書（複数申請様式）  [Wordファイル／34KB]

総合事業過誤申立依頼  対象者一覧表（複数申請様式用） [Excelファイル／16KB]　　※ 総合事業過誤申立依頼書（複数申請様式）と一緒に提出してください。

減免に関する様式

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／276KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減申請書 [PDFファイル／23KB]

在宅福祉サービスに関する様式

移送サービス申請書 [PDFファイル／13KB]

紙おむつ支給事業申請書 [PDFファイル／25KB] 

その他の様式

軽度者の福祉用具貸与申請書 [Wordファイル／17KB]

短期入所サービス利用報告書 [Wordファイル／14KB]

訪問介護における介護報酬算定の承認申請書※申請書写添付 [Wordファイル／32KB]

訪問介護が厚生労働省が定める回数以上となる場合の届出書 [Wordファイル／19KB]

事故報告書 [Excelファイル／35KB]