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国民健康保険

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年9月5日更新

国民健康保険(国保)とは

 国民健康保険(国保)は、加入者の皆さんが病気やけがをしたときに、安心して医療を受けられるための医療制度です。職場の医療制度(健康保険・共済組合など)に加入している人や生活保護を受けている人、後期高齢者医療制度に加入している人以外は、すべて国保に加入しなければなりません。
 国民健康保険の運営は市で行っていますが、皆さんの国民健康保険税や国の負担金などの公費を財源として、お互いが支え合う相互扶助の仕組みとなっています。

こんなときは届出を

14日以内に届出が必要です。国保に加入すると、1人に、1枚の保険証を交付します。

国保に加入するとき

こんなとき届出に必要なもの
他の市町村から転入したとき印かん、他の市町村の転出証明書
職場の健康保険などをやめたとき印かん、職場の健康保険の資格喪失証明書など
生活保護を受けなくなったとき印かん、生活保護廃止決定通知書
子供が生まれたとき印かん

国保をやめるとき

こんなとき届出に必要なもの
他の市町村へ転出するとき印かん、保険証
他の健康保険などに加入したとき印かん、他の健康保険証、国保の保険証
生活保護を受けはじめたとき印かん、保険証、生活保護開始決定通知書
死亡したとき印かん、保険証

その他

こんなとき届出に必要なもの
退職者医療制度に該当したとき印かん、保険証、年金証書
保険証をなくしたとき印かん、身分を証明するもの
市内で住所が変わったとき印かん、保険証
世帯主、氏名などが変わったとき印かん、保険証
修学のために他の市町村へ転出するとき印かん、保険証、在学証明書

退職者医療制度とは

 会社などを退職して国保に加入し、厚生年金などの老齢年金を受けている方とその被扶養者は、65歳到達月まで、退職者医療制度で医療を受けることになります。
 退職者医療制度の対象になるのは、次の要件すべてに該当する方です。

  1. 国民健康保険に加入している(または、これから加入する。)
  2. 厚生年金、共済組合などの老齢・退職年金を受けている。
  3. 厚生年金、共済組合などの加入期間が合計20年以上あるか、または40歳以降10年以上ある。

 上記の方は、印かん、保険証、年金証書(年金受給権発生年月日、加入月数が分かるもの)を持って、健康推進課国保係に届出をしてください。

◎この制度は、平成20年4月で原則廃止となりましたが、平成26年度までの間における65歳未満の退職被保険者が、65歳に達するまでは存続されます。65歳になると、一般の国保に加入することになります。

給付の内容

区分内容申請に必要なもの
医療機関等
での診療
(自己負担割合)
一般被保険者3割医療機関等に保険証を提示し受診してください。
退職被保険者(本人、被扶養者)3割
就学前の乳幼児2割

70歳以上75歳未満で一定以上の所得がある人(※)
※市民税課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者と、その世帯の方

3割保険証、高齢受給者証を提示して受診してください。

70歳以上75歳未満の人
※生年月日が昭和19年4月1日以前の人は1割

2割
(※1割)
コルセット等の
補装具
いったん全額を支払った後、申請により自己負担以外の分が支給されます。自己負担は上記と同じです。印かん、保険証、医師の診断書、領収書、世帯主名義の通帳

入院時の食事代

一般

1食460円(平成30年4月診療分から)
1食360円(平成30年3月診療分まで)

市民税非課税世帯90日までの入院1食210円

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関に提示することで適用されます。
印かん、保険証

90日を超える入院1食160円
70歳以上で低所得1の人1食100円
出産育児一時金被保険者が出産したとき、世帯主に支給されます。
(原則として、市が直接医療機関に支払いますが、出産費用が42万円未満の場合は、差額を支給することができますので、健康推進課に申請してください。)
  420,000円印かん、保険証、出産費用の領収書(明細書)、出産育児一時金等直接支払制度合意文書、世帯主名義の通帳
葬祭費被保険者が死亡したとき、葬祭を行う方に支給されます。   50,000円印かん、保険証

高額療養費

 医療機関等で受けた診療に対して支払った自己負担額が自己負担限度額を超えたとき、申請によりその超えた金額が高額療養費として支給されます。

  • 月ごと、医療機関等ごとに計算します。
  • 同じ医療機関等でも、入院と外来は別々に計算します。
  • 食事代、差額ベッド代等は対象外です。
  • 《70歳未満の方》
    世帯の中で同じ月に受けた診療に対して、21,000円以上の支払いが2つ以上ある場合は、合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
  • 《70歳以上75歳未満の方》
    世帯の中で同じ月に受けた診療の自己負担額を、金額にかかわらずすべて合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額

《70歳未満の方》

所得区分自己負担限度額
(過去12ヶ月間の支給回数が3回目まで)
自己負担限度額
(4回目以降)
ア 901万円超252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
イ 600万円超~901万円以下167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
ウ 210万円超~600万円以下80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
エ 210万円以下57,600円44,400円
オ 市民税非課税世帯35,400円24,600円

※所得とは国民健康保険税の「所得割の課税対象額」をいいます。その世帯の国保加入者全員分の合計額が対象です。

 
《70歳以上75歳未満の方》

・平成30年8月診療分以降

区分(負担割合)対象者自己負担限度額
外来のみ
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得3保険証の負担割合が3割の方で、課税所得が690万円以上の方252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(4回目以降 140,100円)
現役並み所得2保険証の負担割合が3割の方で、課税所得が380万円以上の方167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(4回目以降 93,000円)
現役並み所得1保険証の負担割合が3割の方で、課税所得が145万円以上の方 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降 44,400円)
一般現役並み所得・低所得者(1・2)に該当しない方18,000円
(年間上限
144,000円)

57,600円          
(4回目以降 44,400円)

市民税
非課税
世帯
低所得者2世帯主と国保加入者全員が市民税非課税の方8,000円24,600円
低所得者1

世帯主と国保加入者全員が
市民税非課税かつ所得が0円(年金収入80万円以下など)の方

15,000円

・平成29年8月診療分~平成30年7月診療分まで

区分(負担割合)対象者自己負担限度額
外来のみ
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
一定以上所得者高齢受給者証の負担割合が3割の方57,600円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降 44,400円)
一般一定以上所得者・低所得者(1・2)に該当しない方14,000円
(年間上限
144,000円)

57,600円          
(4回目以降 44,400円)

市民税
非課税
世帯
低所得者2世帯主と国保加入者全員が市民税非課税の方8,000円24,600円
低所得者1

世帯主と国保加入者全員が
市民税非課税かつ所得が0円(年金収入80万円以下など)の方

15,000円

・平成29年7月診療分まで

区分(負担割合)対象者自己負担限度額
外来のみ
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
一定以上所得者高齢受給者証の負担割合が3割の方44,400円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降 44,400円)
一般一定以上所得者・低所得者(1・2)に該当しない方12,000円

44,400円          

市民税
非課税
世帯
低所得者2世帯主と国保加入者全員が市民税非課税の方8,000円

24,600円

低所得者1

世帯主と国保加入者全員が
市民税非課税かつ所得が0円(年金収入80万円以下など)の方

15,000円

申請手続き

 該当する方には、ご持参いただくものなどを記載した「申請のお知らせ」を、診療月の約3か月後に郵送しますので、健康推進課(6)番窓口に申請してください。

入院または外来で高額になる場合は

 「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関等に提示することにより、請求される自己負担額が自己負担限度額までとなります。認定証の有効開始日は、申請した月の1日からです。
 健康推進課(6)窓口で手続きを行ってください。

申請に必要なもの
 印かん、保険証、高齢受給者証(70歳以上75歳未満の人)

※70歳以上75歳未満の方は、市民税非課税世帯および現役並み所得1・2の区分の方が認定証の交付を受けることができます。(一般の区分および現役並み所得3の区分の方は、保険証を提示するだけで自己負担限度額までの請求になります)
※市民税非課税世帯の方は、入院時の食事代も減額されます。また、長期入院(過去12ヶ月間で90日を超える入院)に該当した場合は、改めて申請を行っていただくことにより、食事代がさらに減額されます。長期入院の適用開始日は申請した月の翌月1日からとなります。

高額介護合算療養費

 1年間(8月1日から翌年7月31日まで)に支払った、医療費の自己負担額と介護(介護予防)サービス費の自己負担額を合計した額が、次の自己負担限度額を超えたときに、申請によりその超えた金額が支給されます。

  • 世帯ごとに計算しますが、計算の対象となるのは国保加入者のみです。
  • それぞれの自己負担額から、高額療養費または高額介護(介護予防)サービス費として支給された分を除いた、実際の自己負担額が合算の対象です。
  • 食事代、差額ベッド代などは対象外です。
  • 7月31日時点での所得区分を適用します。
  • 70歳未満の方の医療費については、月ごと、医療機関ごと、入院・外来別に21,000円以上の自己負担額のみを対象とします。
  • 自己負担限度額を超えた額が500円を超えた場合に支給されます。

自己負担限度額(年額)

《70歳未満の方》

所得区分自己負担限度額
901万円超176万円
600万円超~901万円以下135万円
210万円超~600万円以下67万円
210万円以下63万円
市民税非課税世帯34万円

※所得とは国民健康保険税の「所得割の課税対象額」をいいます。その世帯の国保加入者全員分の合計額が対象です。 

《70歳以上75歳未満の方》

・平成30年8月診療分以降

所得区分対象者自己負担限度額
現役並み所得3保険証の負担割合が3割の方で、課税所得が690万円以上の方212万円
現役並み所得2保険証の負担割合が3割の方で、課税所得が380万円以上の方141万円
現役並み所得1保険証の負担割合が3割の方で、課税所得が145万円以上の方67万円
一般現役並み所得者・低所得者(1・2)に該当しない方56万円

市民税
非課税
世帯

低所得2世帯主と国保加入者全員が市民税非課税の方31万円
低所得1世帯主と国保加入者全員が
市民税非課税かつ所得が0円(年金収入80万円以下など)の方
19万円

・平成30年7月診療分以前

所得区分対象者自己負担限度額
一定以上所得者高齢受給者証の負担割合が3割の方67万円
一般一定以上所得者・低所得者(1・2)に該当しない方56万円

市民税
非課税
世帯

低所得2世帯主と国保加入者全員が市民税非課税の方31万円
低所得1世帯主と国保加入者全員が
市民税非課税かつ所得が0円(年金収入80万円以下など)の方
19万円

※低所得者1区分の世帯で介護(介護予防)サービスの利用者が複数いる場合は、介護保険からの支給は世帯で31万円で計算されます。

申請手続き

 該当する方には、申請のご案内を郵送しますので、健康推進課(6)番窓口に申請してください。

申請に必要なもの
 国保保険証、介護保険証、世帯主名義の振込先口座が分かるもの、印かん
※他の市町村から転入された方や他の医療保険から国民健康保険に移られた方は、転入前の市町村または以前加入していた医療保険から交付された自己負担額証明書の添付が必要な場合があります。

「医療費のお知らせ」について

 医療機関等の窓口で支払った自己負担額だけではなく、医療費の総額を意識していただくとともに、医療機関からの請求誤りなどを防止するため、定期的に「医療費のお知らせ」を送付しています。
 国保加入世帯ごとに、その月の受診者、受診医療機関・薬局、医療費総額などを記載してありますので、内容をご確認ください。

自己負担額の減免等

 国民健康保険の被保険者(または被保険者が属する世帯の世帯主)が、特別な理由により、一時的に著しく生活が困難になったと認められるときは、申請した月から連続して3ヶ月以内の期間(最大6ヶ月間)、自己負担額の免除・減額・徴収猶予のいずれか(収入額等の状況による)を受けられる制度があります。

 特別な理由とは

  • 震災、風水害、火災等により被保険者(世帯主)が死亡もしくは障がい者となったとき、または資産に著しい損害を受けたとき
  • 農作物の不作や、事業所の倒産、解雇等により収入が著しく減少したとき
    ※過去1年以内に生じた理由であること
    ※恒常的な低所得や自己都合による離職を理由とする申請は対象外

 該当の条件

  • 被保険者及び世帯主の収入合計額及び預貯金合計額が基準額以下であること
  • 国民健康保険税の滞納がないこと(納税誓約等を行い、誠実に履行しているときや履行が見込めるときは対象となります)

 具体的な基準額や、申請時の提出書類など、詳しくはお問合せください。なお、申請の際には、被保険者及び世帯主の収入や預貯金の状況を確認させていただくことになりますのでご了承ください。

ジェネリック医薬品について

 ジェネリック医薬品(後発医薬品)とは、新薬(先発医薬品)の特許期間が過ぎた後に販売される、新薬と同じ有効成分、同じ効能、効果をもつ医薬品のことです。新薬よりも安価で、自己負担額の軽減、保険財政の改善が期待されます。
 市では、「処方された医薬品(新薬)をジェネリック医薬品に変えた場合、自己負担額がどの程度軽減されるか」を、受診者に定期的にお知らせしています。(ジェネリック医薬品への変更を強要するものではありません)
 ジェネリック医薬品を希望される場合は、医師または薬剤師にご相談ください。

保険税を滞納した場合の保険証

【短期被保険者証】

 有効期限が通常の保険証より短縮されていますが、有効期限内で受診する場合は、保険給付が受けられます。

【資格証明書】

 資格証明書で診療を受けると、いったん医療費を全額支払った後、健康推進課に申請し給付を受けることになります。
さらに、納期限から1年6ヶ月を過ぎると、保険給付の一時差止などの措置がとられます。

貸付制度

【高額療養費貸付制度】

 医療機関への支払いのために、高額療養費支給までの期間、支給見込額の95%を無利子で貸付します。

申請に必要なもの
 印かん、保険証、医療機関の請求書

【出産育児一時金貸付制度】

 医療機関への支払いのために、出産育児一時金支給までの期間、支給見込額の95%を無利子で貸付します。

  1. 出産予定日まで1ヶ月以内となった場合
  2. 妊娠4ヶ月以上で、出産に要する費用の支払いが必要となった場合

申請に必要なもの
 印かん、保険証、医師の証明書、医療機関の請求書
※なお、出産育児一時金については、原則として国民健康保険から病院への直接支払制度がありますのでご利用ください。

交通事故にあったときは

 交通事故など、第三者の過失により傷病を受けた場合で、国民健康保険を使って治療を受ける場合、健康推進課に届出が必要です。
 この届出がないと国民健康保険が使えない場合がありますので、交通事故はすぐに警察に届けるとともに、健康推進課国保係への届出も忘れずに行ってください。
 自損事故(相手がいない)場合も、届出が必要です。

保健事業実施計画(データヘルス計画)について

「第2期上山市保健事業実施計画(データヘルス計画)」を策定しました

  本計画は、国民健康保険に加入する皆様の健康の保持増進を図ることを目標としています。レセプトや特定健康診査等のデータを分析し、PDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業を行うための計画です。

  第2期上山市保健事業実施計画(データヘルス計画) [PDFファイル/7.4MB]

平成30年4月からの国民健康保険制度

 平成30年4月から国民健康保険制度が変更され、県と市町村がともに保険制度を担うことになりました。そのため、8月からの新しい保険証の様式が変わります。
・県名が表記されます。
・70歳から74歳の方の高齢受給者証が被保険者証と一体化され、医療機関への提示は1枚になります。
詳しくは下記のPDFファイルをご覧ください。

 国保新制度概要版 [PDFファイル/1.4MB]
 国保だより新制度変更点 [PDFファイル/481KB]

 福祉医療制度

 一定の障がいのある方、中学3年生までのお子さん、ひとり親家庭等の方には、医療費の一部が助成される福祉医療制度があります。
 詳しくは、こちらをご覧ください。