平成　　年　　月　　日

上山市長　横　戸　長兵衛　様

                                    住　所
                            申 請 者
                                    氏　名                             ,
                                          （電話                        ）
                                    連絡先
             　　　　　　　　　　　                                       

         境  界  承　諾  申  請  書

　下記土地に隣接する公共用財産との境界について、承諾していただきたく関係書類を添えて申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　土地の表示
      　 所　　　　　　　　　在	
   地　目	
   摘　 　要	
 　大　　字	     字	　 地　　番			

					

２　申請理由                                                               
３　添付書類
　　（１）位 置 図　（２）字 限 図　（３）実 測 図