ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 組織で探す > 健康推進課 > 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年7月22日更新

発行の対象となる方

海外渡航の予定があり、予防接種証明書が必要で、上山市の接種券を使用して接種した方

証明内容

・新型コロナウイルスワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日等)
・接種者に関する事項(氏名、生年月日、旅券番号等)

申請(窓口又は郵送)

以下のものを揃えて申請してください。

 (1) 申請書(窓口に設置。下記からもダウロード可)

   申請書 [PDFファイル/62KB]

 (2) 旅券(パスポート)【写しでも可】

 (3) 接種券【写しでも可】

 (4) 接種済証又は接種記録証【写しでも可】

 (5) 切手貼付済の返信用封筒

(場合によって必要な書類)

●旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合…記載事項が確認ができる本人確認書類

予防接種証明書の交付について

申請受付後、1週間以内に郵送で交付します。

 ※やむをえずお急ぎの場合で、申請書提出時に証明書の発行を希望する方は、事前にご連絡ください。(ただし書類不備等がある時は、当日発行できない場合もありますのでご了承ください)