地域密着型サービス事業者申請書等
印刷用ページを表示する 掲載日：2021年6月1日更新
地域密着型指定関係申請書
地域密着型サービスの指定（更新）申請や届出内容の変更を行う場合は、必要書類を市長あてに提出してください。
サービスの種類・申請・届出により提出書類が異なりますので、ご注意ください。
サービスの種類・申請・届出により提出書類が異なりますので、ご注意ください。
1 申請書・届出書
| 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書（様式第79号） | 様式第79号 [Excelファイル／20KB] |
| 変更届出書（様式第80号） | 様式第80号 [Wordファイル／42KB] |
| 休止・廃止・再開届出書（様式第81号） | 様式第81号 [Wordファイル／34KB] |
| 指定辞退届出書（様式第82号） | 様式第82号 [Wordファイル／33KB] |
| 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定更新申請書（様式第83号） | 様式第83号 [Wordファイル／50KB] |
2 申請書の付表
3 提出書類一覧及び参考資料
| 様式番号 | 様式名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 申請様式等一覧 | ||
| 参考様式1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1 [Excelファイル／24KB] |
| 参考様式2 | 管理者の経歴 | 参考様式2 [Wordファイル／41KB] |
| 参考様式3 | 事業所の平面図 | 参考様式3 [Excelファイル／19KB] |
| 参考様式4 | 居室面積等の一覧表 | 参考様式4 [Excelファイル／23KB] |
| 参考様式5 | 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式5 [Wordファイル／29KB] |
| 参考様式6 | 随時訪問サービスの委託先 | 参考様式6 [Wordファイル／46KB] |
| 参考様式7 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式7 [Wordファイル／28KB] |
| 参考様式8 | サービス提供実施単位一覧表 | 参考様式8 [Wordファイル／34KB] |
| 参考様式9 | 法第78条の2第4項及び法第115条の12第2項に該当しない誓約書 | 参考様式9 [Wordファイル／48KB] |
| 参考様式9-2 | 法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 参考様式9-2 [Wordファイル／37KB] |
| 参考様式10－1 | 役員の氏名等（指定申請用） | 参考様式10-1 [Wordファイル／44KB] |
| 参考様式10－2 | 役員の氏名等（更新申請用） | 参考様式10-2 [Wordファイル／45KB] |
| 参考様式10－3 | 役員の氏名等（変更申請用） | 参考様式10-3 [Wordファイル／51KB] |
| 参考様式11 | 介護支援専門員の氏名等 | 参考様式 [Excelファイル／11KB] |
| 参考様式12 | 運営推進会議の構成員 | 参考様式12 [Wordファイル／33KB] |
| 給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 給付体制に係る届出書 [Excelファイル／28KB] | |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧 | ||
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧別紙 | 給付費算定に係る体制状況一覧別紙 [PDFファイル／611KB] |
| 様式番号 | サービス種類 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表1 | 定期巡回・随時対応型訪問看護 | 付表1 [Wordファイル／104KB] |
| 付表2 | 夜間対応型訪問介護 | 付表2 [Wordファイル／86KB] |
| 付表3 | （介護予防）認知症対応型通所介護 | 付表3 [Wordファイル／126KB] |
| 付表4 | （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 付表4 [Wordファイル／113KB] |
| 付表5 | （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 付表5 [Wordファイル／91KB] |
| 付表6 | 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表6 [Wordファイル／91KB] |
| 付表7 | 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | 付表7 [Wordファイル／114KB] |
| 付表8 | 複合型サービス | 付表8 [Wordファイル／111KB] |
| 付表9 | （介護予防）地域密着型通所 | 付表9 [Excelファイル／17KB] |
| 付表10 | 指定居宅介護 | 付表10 [Excelファイル／16KB] |
